躁狂是抑郁的另一面吗

西蒙·梅金（Simon Makin）

2019-09-05 07:45:10　来源：光明日报

　　2、一种现代疾病

　　19世纪，法国精神病学家让·皮埃尔·法勒雷（Jean-PierreFalret）首次提出了双相情感障碍的概念。由于这种疾病会在不同的时间间隔内，出现高昂和压抑两种心理状态，法勒雷也将它称为“循环性精神疾病”（folie circulaire）。直到21世纪初，现代精神病学之父埃米尔·克雷佩林（Emil Kraepelin）提出了一个重要假说，这个概念才成为了诊断精神疾病的指导原则。

　　在那个时期，精神病学主要分为应激性（外界环境导致）和内源性两种精神疾病。克雷佩林将所有内源性的精神疾病划分为两大类，分别是源发性痴呆症（即现在的精神分裂症）和躁郁症（双相障碍）。内源性抑郁症被归于躁郁症的范畴。当时，研究人员认为躁狂症不是由外界环境导致，便将其也划分为躁郁症。著名的德国神经病学家卡尔·韦尼克（Carl Wernicke）曾提出过反对意见，他认为躁狂症与神经高度活跃有关，而在抑郁症中，神经活动会明显减少。但克雷佩林的观点在当时占据主流，演化成了精神疾病的诊断体系。

　　1966年，瑞士苏黎世大学的精神病学家朱尔斯·昂斯特（Jules Angst）和瑞典于默奥大学的精神病学家卡洛·佩里斯（Carlo Perris），分别对300位患有双相障碍或抑郁症的患者及其近亲（总人数超过2000位）进行了调查。

　　他们发现，与抑郁症患者相比，双相障碍患者的近亲中有更多人出现精神混乱。同时，他们发现双相障碍患者拥有更多同类疾病的近亲，而这个发现并未出现在抑郁症患者中。基于这些发现，昂斯特和佩里斯认为，双相障碍在遗传机制上与抑郁症并不相同。

　　随后，在1980年第三次修订的《精神障碍诊断及统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）中，抑郁症从双相障碍中被区分出来。但昂斯特和佩里斯的研究主要集中在抑郁症，并未涉及过躁狂症。昂斯特表示：“这是因为没有足够的躁狂症案例，无法进行合理的分析。”

　　双相障碍在临床表现上具有多样性，体现在患者的抑郁和躁狂的程度并不相同，发作时间也无法预测，每位患者的症状也各不相同，有时两种极端情绪还会混合出现。正如一些心理学家表示的，精神混乱包括了从抑郁症到双相障碍，再到躁狂症这个大的范围，是否需要对单相躁狂症单独诊断还未可知。

　　3、寻找亚种

　　发病症状的多样性，以及对大量精神病学基因机制的研究，暗示了双相障碍包含了多种不同的临床表现和生理特征。加拿大多伦多大学的精神病学家保罗·格罗夫（Paul Grof）说：“经过50多年的研究，我们对双相障碍的理解仍然有限，其中一个原因是，它仍然被看作一个整体，但它显然不是。”

　　格罗夫表示，亚型遭到抵制的一部分原因，是由于在过去几十年内，精神病学的研究经费和工作逐渐由大学转移到了制药公司。而制药公司为了节约研发成本，通常只考虑新药的治疗效果是否好于安慰剂。显然，当用药群体越大时，新药呈现出的效果才有可能更好。

　　将双相障碍进行划分后，多个病症分类会使药物的疗效评估变得复杂。同时，制药行业也倾向于研究美国食品及药品管理局（下文简称FDA）认可的疾病清单，而单相躁狂症还不在名单中。

　　制度惰性也在其中发挥作用。每次修订《精神疾病诊断和统计手册》（下文简称DSM）都是一个艰苦的过程。新版本都是基于上一个版本，但任何修订都需要基于新的证据支持，并提交给FDA裁定。

　　最新版本DSM-5是在2013年颁布的，单相躁狂症仍被包含在双相障碍中。斯坦福大学精神病学家、DSM-5修订工作组的成员特丽莎·苏皮斯（Trisha Suppes）说：“关于躁狂症是否应该从双相障碍中划分出来的讨论还非常有限，因为它的发病症状和病程与双相障碍没有足够大的差异。”

　　单独诊断的缺乏也意味着证据难以收集。在DSM-5中，标准化的临床访谈并没有单相躁狂症的分类，这也意味着对这种疾病的调查需要依赖于特别渠道。单相躁狂症似乎面对着进退维谷的处境，缺乏单独诊断是研究的障碍，因此单独诊断也变得更不可能。

　　而在已进行的研究中，缺乏对单相躁狂症的准确定义使得结果很难进行比较。英国伦敦国王学院的精神病学家艾伦·杨（Allan Young）说：“对单相躁狂症的‘定义’是主要的问题。”一些反对的声音认为，可以根据症状的严重性和发病频率来定义躁狂症。在对单相躁狂症的研究中，一些患者有过至少一次躁狂经历但无抑郁史，而另一些研究中的患者则至少出现过三四次躁狂症状，还有一些研究规定了发病的最低年数。这些差异导致了单相躁狂症在双相障碍中的占比从1.1%跨越到65.3%。

　　迄今为止，大部分已完成的研究还存在方法论上的问题。大部分研究中，研究人员简单地要求患者回顾以往的经历，这样不仅低估了抑郁的发作过程，也会夸大对单相躁狂症的预估。具有前瞻性的、更好的研究是随访患者数年，并进行周期性的评估。“我们真正想要的患者是在生活中经历过多次躁狂，但没有经历过抑郁”，杨说。“我遇到的第一个女士，她在21岁时第一次躁狂发作，在60多岁去世的时候，一直未经历过抑郁。这件事很有说服力。”

　　周期最长的一项躁狂症研究，是由美国布朗大学沃伦·阿尔特佩特医学院的心理学家戴维·所罗门（David Solomon）领导并于1978年开始的，研究结果于2003年发表。这项研究共涉及了229位双相障碍患者，其中27人是没有抑郁史的躁狂症患者。研究人员对这27位患者随访长达了20年，其中7位患者在整个期间内都没有出现过抑郁。研究结果显示，在229例患者中，单相躁狂症患者的占比为3%。

　　所罗门不主张为单相躁狂症创建单独的诊断措施，除非将来的研究能确定其在基因机制、干预或治疗上与双相障碍存在差异。如果研究中的发病率针对的是普通人，那么在美国，单相躁狂症患者的人数将约为10万人。而在整个世界范围里，更是有超过百万的患者。

　　不过，单相躁狂症患者的故事，也让一些精神病学家相信这种疾病需要被单独诊断。波特兰的滑雪教练林赛（Lindsey），就是这样的一个患者。18岁时，她出现了第一次的躁狂经历。到36岁时，她一直未经历过抑郁，但她还是被诊断为双相障碍。“我知道我是最快乐的那个人”，她说，“我从来不接受诊断结果。”她拒绝接受治疗，随着疾病的发作，她5次住进医院，不止1次被抓进监狱。

　　林赛的躁狂发作以欣快感开始，但会螺旋式地进入幻觉和表达困难的阶段。躁狂的时候，她不会觉得疲劳、饥饿或疼痛。20多岁时，有一次她在美国新墨西哥州进行徒步旅行时，躁狂症突然发作。林赛幻想世界末日到了，并告诉了父亲。她的父亲立刻飞过去，试图把她接回了缅因州的家中。她的父亲说：“她有药物，但从不服用。”在纳什维尔停留了一晚后，第二天早晨，林赛假装在酒店弹琴，惹恼服务员叫来警察，她趁乱开着警车逃跑了。

　　在接下来的冒险中，她故意迷路，在铁路轨附近弃车并埋了行李。她跳上一辆货运火车，在田纳西州中部的农村地区下车。从一个岩壁的山谷中爬出来后，她走进一个小教堂。那里的牧师，获得了她父亲的联系方式。

　　后来，林赛趁父亲在高速公路的休息站休息时，又逃跑了。找到她时，她正在高速公路围栏外的通电区域采摘雏菊。警察来了之后，劝她和父亲一起离开，但她拒绝和父亲离开，坚持想要被逮捕。在牢房里，一名警卫用辣椒水喷了她，最后把她关进了监狱顾问的办公室。林赛几乎不能说话，但她在黑板上反复写着“单相”。监狱顾问在阅读了关于林赛的症状描述后认为，她们的这次相遇恰恰是一个让林赛接受药物治疗的契机。监狱顾问给她服用了奥氮平（一种安定药物）后，她就恢复了。直到今天，林赛还在服药，尽管她还是会抗拒。她说：“药物就像是一剂充满悲伤、饥饿、疲劳和疼痛的毒药。”林赛在整个病症发作的过程中都是兴奋的，即使被喷辣椒水时也是如此，但这会让周围的人感到痛苦。她说：“我觉得这个病让我很开心，但我这样是自私的，因为它影响了我的家庭。”

　　2015年，林赛在最后一次住院后不久，嫁给了一位名叫安迪（Andy）的记者。安迪说：“这种疾病使我们的关系更加牢固。我会经常去看她。她慢慢地恢复了理智，这让人印象深刻。”在治疗中，林赛最看重的是，外科医生是否承认她不是患有躁郁症。林赛说：“当这一点被忽视时，我就不再相信那个医生了。”

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编辑：迟语洋

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