推行退休职工缴纳医疗保险费，不是解决我国基本医疗保险和应对人口老龄化的关键，能起到的作用有限，但带来的社会成本却很大，因此，退休职工不应该缴纳基本医疗保险费。

　　近年来，在医疗费用大幅增加、医保筹资增速放缓以及人口老龄化加剧等因素叠加作用下，医保基金面临着前所未有的收支压力。对于退休职工是否应该继续缴纳医疗保险费用的问题，引发了社会各界的强烈关注。笔者认为，推行退休职工缴纳医疗保险费，不是解决我国基本医疗保险和应对人口老龄化的关键，能起到的作用有限，但带来的社会成本却很大，因此，退休职工不应该缴纳基本医疗保险费。

　　积极发挥政府的职责和作用，充分体现出基本医疗服务的社会功能，实现公立医院的公益性，减少医疗待遇的不平等，适当调整政府支出的方向，将医疗保险的救助人群和服务人群的重点定位于广大的普通老百姓，特别是那些已经退休又亟待加强医疗保险的职工们，才是解决我国基本医疗服务和医疗保险的方向。

　　退休职工不宜缴纳医保

　　在讨论退休职工应不应该缴纳医疗保险费前，首先明确本文的医疗保险指国家基本医疗保险，不包括以后可能出台的附加医疗保险、补充医疗保险等，当然也不包括商业性质的医疗保险。退休职工应不应该缴纳医疗保险费，涉及两个方面。第一是对现有的已退休职工，他们应不应缴费；第二是如果已退休职工不缴费，今后是否要把退休职工缴纳医疗保险作为改革目标。

　　对现有的已退休职工的缴费问题。首先，现有退休职工经历了我国经济改革与转型时期，这些退休人员中的很大部分在职时领取的劳动报酬较低，他们对社会的很多贡献已经凝结在国有资产中，退休后让他们再缴纳医疗保险费有失历史公平。其次，退休职工在职时缴纳医疗保险，就与政府达成契约，是一种隐性的社会契约。如政府随意对之加以改变，将会威胁社会管理和运行。最后，在当前经济下行情况下，生产和收入分配都面临挑战，对退休职工而言， 每年要缴纳额外的费用，增加了经济负担。于情于理，退休职工都不应该缴纳医疗保险费。

　　退休职工缴费是不是应该成为国家基本医疗保险的改革方向和原则？ 本质上，国家基本医疗保险资金平衡问题并不是根本问题，最根本的问题是公平公正，是国家为公民提供基本的社会保障，这是原则问题。退休职工是否缴纳医疗保险是重大的劳工政策，事关劳动者权益。对退休职工而言，本质上医疗金问题也是养老金问题。从世界范围看，基本医疗体系有多种形式，有全民免费的英国模式、德国社会医疗保险模式、市场为主的美国模式等。即使美国目前的医疗保险体系以商业保险为主，其政府也为老年人提供了无需交费的基本医疗（Medicare）。因此不存在所谓的退休职工缴费是通行的基本医疗保险原则的问题。

　　到2017年以前，我国实行的基本医疗保险有4个组成部分：公费医疗、职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。每部分覆盖的人群不同、筹资方式不同、保障水平也不同。从国际经验和我国医疗保险的现状看，改革的方向应该是减少和消除国家基本医疗保险制度的不平等，实行全民免费的统一的基本医疗制度。

　　技术上，基本医疗保险，可以理解为同一个时期年轻人和老年人风险共担；还可以理解为个人整个生命周期不同阶段风险分担。若从整个生命周期而言，年轻时不生病或生病少，但缴费不少，在职时把一生的保费都缴了，为什么退休后还要缴费？这说不通。如果是从同一个时期年轻人和老年人风险共担的角度，也需要问为什么不同时提高在职职工的缴费比例？提高在职职工的缴费比例是怕社保负担过重会进一步影响经济？这把医保和经济增长两个不同的问题扯在一起，不利于解决问题。仅把额外的筹资责任放到退休职工上是不合理的。

　　公共政策改变需审慎

　　获得民意支持是公共政策有效实施的关键前提。退休职工缴费引起广泛争议，一方面是我国医疗待遇的不公正和不透明。我国现行4种医保制度有很大的差异性，城镇职工医疗保险处于中间位置，比新农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险好。但这并不能成为改变现有政策的理由。另一方面是因为退休职工缴费的提议损害了退休人群的利益，如果政策上没有补偿，必然会引起不满。

　　试图以退休职工缴纳医保来解决医保筹资问题，并非仅仅涉及筹资方式，而事关重大社会政策的调整和改变。退休职工缴纳医疗保险，涉及其合法性、合理性、政策稳定性、可操作性、社会后果等一系列问题。我国《社会保险法》明确规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。”这一法律规定体现了职工医保的性质和原则，如若改变，必须论证这一规定的不正当性并予以修改法律后方可调整政策。简单地采取实用主义的态度，为了解决某项具体问题而无视法律制度的原则规定，是不负责任的。当然，法律可以修改，方法也可以讨论，但必须遵照相应的程序，并坚持内外有别的方法来进行。如果在不具备上述前提的情况下，将退休职工缴纳医保作为政府的政策导向来公开主张，则不仅削弱法律制度的严肃性，而且会产生很多不良后果。

　　总之，退休职工医保缴费的提议，需要进一步推敲。一个重大公共政策建议，不能只有一个选项，需要很多备选方案讨论研究。

　　解决基本医疗保险资金平衡的多种思路

　　基本医疗保险筹资机制的可持续当然很重要。从财务上有开源节流两方面。提议退休职工缴费，一个基本的考虑是应对我国的人口老龄化。但退休职工缴费是扬汤止沸，还是釜底抽薪？退休职工缴费是开源方式，但不是治标的解决办法。我国医保基金收支不平衡，存在地区差异。地区存在差异，原因在于经济发展水平和人口结构不同。人口结构又包括年龄结构和人口流入和流出两方面。退休职工缴纳医保并不能解决医保基金区域差异问题。缺口的地区仍然缺口、盈余的地区依旧盈余。

　　解决基本医疗保险筹资问题，应该发挥国家和公共财政的作用。一个重要的方面是统筹层次。现在社保和医保的统筹层次不同，医保统筹层次比社保低。任何保险，具体到医保，是风险共担。风险共担，可以理解为人群的风险共担，也可以理解为地区的风险共担。不提高医疗保险统筹层次，无法解决区域性的风险。提高统筹层次，解决不同地区盈亏平衡，这特别重要。我国地区差异，一方面是经济发展水平不同，另一方面是人口年龄结构不同，再加上人口流动。不提高统筹层次，无法消除地区不平衡。

　　即使抛开我国区域不平衡，仅仅是应对人口老龄化带来的医保基金的问题，我国也有不同于其他国家的地方，一个主要表现是存在大量的国有企业，而国有企业归全民所有，它们的所得应该是财政收入的一部分。所以政府用于教育、卫生等的公共支出不应当仅限于来源于税费的收入，也应当包括国有企业的利润。医保基金存在不平衡，不应当完全通过额外个人缴费来平衡。

　　当然，光开源不节流显然不够。当前，公立医院逐利性质基本没变，医疗服务中的诱导性消费下不来；另外，医疗费用在不同社会阶层的投入和使用问题，也需要调整使之更加公平。政府应该公布我国医疗资源和资金使用的具体数据，改变现实中一些享有特殊医疗待遇的群体占用相当部分的医疗资源和资金的不合理状况，因此，在医疗卫生服务市场上发挥政府的作用是实行基本医疗保险资金平衡的重要因素，包括改变公立医院的逐利性、调整平衡医疗资源的分派和使用，使之更加公平；发挥政府采购的市场议价能力，降低药品和医疗设备费用等。（作者系中国人民大学劳动人事学院教授 ）