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张田勘：患者死亡率高不等于庸医多

//m.auribault.com 2014-07-31 来源：中国青年报

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　　近日，国家卫计委下发“二、三级综合医院医疗服务能力标准”征求意见稿，拟在医院“服务质量”一节规定：三级医院住院患者死亡率≤0.8%，住院手术死亡率≤1.4‰；二级医院住院患者死亡率≤4.0‰；住院手术死亡率≤0.28‰。

　　然而，这一征求意见稿随即引发广泛质疑：制定患者死亡率指标，可能导致医院拒收危重病人，甚至对死亡数据造假。对此，国家卫计委医政医管局相关负责人在7月27日回应称，死亡率指标是行业平均水平的客观数据，不会导致医院拒收重症患者。

　　从主观意图看，管理者拟定死亡率标准，是想以此来评判医院的服务质量和医护人员的技术水平——死亡率高就是服务质量不好，医护人员水平不高。但是，事实上，医学和医疗的情况并非如此。有时，死亡率高的医院没准是医生医术最好的医院，而死亡率最低的医院却是新开业的“菜鸟”。原因何在？是医学需要遵循循证原则，但循证治疗又非常复杂。这表现在几方面。

　　医生要有证可循首先体现在医生本人的执业时间和经验上，如果没有大量临床时间，没有接触并治疗大量病人，不可能获得经验和证据，也就不可能成为良医。所以，每家医院和每位医生必然会面临所治病人的死亡。显而易见，有经验的医生和设备较好的医院，死亡率会较低，而新医生新医院以及基层医院，死亡率当然会较高。

　　另一方面，尽管医生执业时间长短不同，其获得治病经验的多寡也不同，因此会产生不同的治疗效果。但是，面对一种新疾病时，所有医生和医院都会面临无证可循的局面，较高死亡率因此产生。2003年非典流行，正因为对这种新疾病认识不足，在疾病发生前期，中国南北各医院都在用试错疗法进行治疗，因而出现了较高死亡率。如果以死亡率来判断良医或庸医，在类似非典这种新病症发生时，几乎所有医院的医生都会是“庸医”。

　　以死亡率高低判断医院优劣、医生的良庸，一碰到有些人类尚未战胜的疾病，就会失去衡量意义。人类对很多疾病并不了解，几乎无证可循。例如，今年3月以来埃博拉在非洲再次暴发，已致603人死亡。然而埃博拉并非新病种或新病症，早在1976年就发生于非洲，每隔几年就暴发一次，但人类还是找不到有效治疗该疾病的方法，而这种疾病的死亡率高达90%。

　　即便是医界已经有充分认识的疾病，如癌症，在今天的分子生物医学时代也体现了循证治疗的复杂。例如，同样患一种癌症，需要用不同的药物治疗。目前使用顺铂仅对一半的女性卵巢癌有疗效，而对另一半女性卵巢癌不管用，因为，同为卵巢癌，由于基因变异，基因型或基因表型不同，同一种药物不会对所有卵巢癌患者管用。因此，不同医院即便收治了相同数量的癌症病人，也会因病人的基因型不同而产生不同疗效和死亡率。

　　当然，评价医院和医生，也不可不看死亡率，而是要辨证看待。即便对同一病种，不同时间段、不同医院收治的病人轻重程度也会有不同，死亡率就会不同，因此，管理部门在制定死亡率标准时，不可机械对待，而只是可以作为一种参考标准，不能作为硬性标准。

编辑：曹茂竹