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用中国办法破解医改世界难题

李晓宏 //m.auribault.com 2014-06-11 来源：人民日报

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　　随着医改向“深水区”推进，法律的护航作用日益凸显。制定一部《基本医疗卫生法》巩固改革成果，并推动、引导和保障医改向纵深发展，已经成为一道时代课题。日前，在中共中央统战部的组织协调下，全国人大常委会副委员长、农工党中央主席陈竺率领农工党中央调研组深入浙江和山东，就“卫生立法推动医药卫生体制改革”展开调研。

　　调研组从依法治国、依法行政、创新国家治理体系的战略角度，针对当前医改的重点难点问题，深入调研和探讨《基本医疗卫生法》的定位、思路、原则、结构等问题，努力“用中国式的办法，解决医改这道世界难题”。

　　改革薪酬制度——

　　立法应充分调动医生积极性。医生靠技术吃饭，不再靠卖药赚钱，有利于重建医患信任

　　4月1日，浙江省所有公立医院在全国率先实行药品零差价，结束“以药补医”时代。

　　浙江人口占全国1/26，用药超过全国的1/10。全省每年药品采购花费550亿元，人均一年吃药1000元，位居全国之首。取消“以药补医”后，怎样避免“按下葫芦浮起瓢”，出现“检查费用”补医、“过度医疗服务”等问题？

　　“关键在于拿什么补医，拿什么保障医生的收入。”陈竺认为，能否充分调动医生的积极性，事关医改的成败。

　　“医生是一个高投入、高风险、高技术的职业。经济学之父亚当·斯密曾说，在一个社会中，医生和律师的劳动报酬应该比较高，因为我们把健康委托于医生，而把财产有时甚至是生命和名誉委托于律师。”陈竺指出，国际上，通常是最优秀的学生才从医，医生收入是社会平均水平的3—5倍。而当下我国80%的医生子女不愿学医。考虑调动医生的积极性，今年的政府工作报告提出“建立符合医生行业特点的薪酬制度”，《基本医疗卫生法》中应有重要一章。

　　浙江省人大常委会副主任姒健敏建议，由于多数大医院承担医、教、研任务，立法中可规定医生薪酬包括若干津贴，如教学津贴、研究津贴、艾滋病等传染科、放射科等特殊岗位津贴等，多劳多得，优劳优得，上不封顶。

　　“我们取消药品加成后，‘以技养医’，在不增加患者总体负担的前提下，调高医疗技术服务价格，但不超过以往药品收入的90%。”浙江省副省长郑继伟介绍。

　　“浙江药品零差率的意义，在于改变了医院和医生的收入机制。”陈竺认为，医生靠技术吃饭，不再靠卖药赚钱，有利于重建医患信任。

　　近年来，暴力伤医事件呈“井喷式”爆发。据中国医院协会调查统计，每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次。医患冲突愈演愈烈的背后，是以药养医体制积弊造成的医患信任缺失。

　　如何破除以药补医体制，如何依法维护正常的医疗秩序，是立法绕不开的难题。打击医闹也要有法可依，解决医患纠纷须健全法律法规，《基本医疗卫生法》对此要有重要一笔。

　　推行分级诊疗——

　　立法巩固“标准化医生”培训制度，解决基层“人才短板”。可以不把普通门诊列入大医院的职责

　　“如今，浙江乡镇卫生院与县医院实现联网，但患者有病仍奔县医院。县里查出病，一定要去杭州、上海或北京看。因为交通太方便了。”浙江省政协副主席、农工党浙江省委会主委姚克感叹。

　　近5年，医改重点向基层医疗卫生机构倾斜，但是，百姓大病小病还是往大医院跑。大医院像菜市场，人满为患，医患关系怎能不紧张？陈竺说，上海大医院现在门诊时间是5分钟，下一步将缩减到4分钟。一名医生半天内看五六十个病人，哪有时间与患者更多交流？而缺乏沟通就容易引发误解和纠纷。

　　“无序就医必须改。我们花了一年时间探讨对策，但讨论之后觉得实施困难。”郑继伟说，“因为百姓看病已形成习惯，想去哪去哪。如果县医院把得严，会加剧医患矛盾，增加暴力伤医事件。把得松，又形同虚设，给医院增添麻烦。”

　　“这就需要我们在立法中，强调权利与义务的均等。”陈竺表示，公民享有公共卫生、基本医疗服务和基本药物等权利，也承担义务，如遵守在政府组织的医疗服务体系中分级诊疗的秩序；通过法定程序，处理医疗纠纷等。

　　姚克认为，分级诊疗必须推，否则基层永远强不起来。目前，心脑血管病等慢病成为我国居民健康的头号“杀手”。防治慢病的主战场在基层，社区“守门人”健康管理做不好，糖尿病等慢病患者出现眼盲、肾衰等并发症，医保托不起底。

　　推行分级诊疗的前提是解决基层“人才短板”。由于大医院的“虹吸作用”，县级公立医院骨干人才流失严重。浙江省卫生计生委主任杨敬认为，解决人才问题，建立基层定向培养制度比较好，培养留得住、用得上的适用于基层的卫生人才。

　　“《基本医疗卫生法》中，应巩固我国业已启动的规范化住院医师培训制度。到2020年新进入县级公立医院的必须是经过培训的‘标准化医生’，可缓解基层‘人才荒’。”山东省政协副主席、农工党山东省委会主委王新陆说。

　　“立法中，我们可以不把普通门诊列入大医院的职责。”陈竺提出，大医院的责任应倾向于专科门诊和疑难重症，以及指导和提升基层医疗服务。眼下，医疗纠纷多发生在大医院的普通门诊，三五分钟打发式的门诊，医生叫苦，患者不满。分级诊疗建立起来后，大医院的急诊保留，普通门诊可取消。大医院还要取消健康体检等一般性服务，防止这边是患者住不上院，那厢是住院后进行常规体检，延长床位周转时间。

　　引导社会办医——

　　建立一个竞争性的社区“守门人”制度，释放“鲶鱼效应”，“反推”公立医院改革

　　走进浙江省最大的精神病专科医院——温州康宁医院，像走进了酒店宾馆。窗纱飘曳，花香氤氲，笑脸相迎的医护人员身后，“敬佑生命，谦卑服务”的院训映入眼帘。16年前，院长管伟立和妻子王莲月放弃公立医院的“铁饭碗”，创办了这家民营医院。多年来，他们秉持“救助一人，挽救一家”的理念，设立康宁精神疾病救助基金，资助困难患者，使他们看得起病，住得起院，康复回归社会。

　　好医院不止姓“公”。陈竺感慨，精神疾病患者多来自贫困家庭，国外综合医院有私人办的，但精神病专科医院多是政府举办。温州康宁医院适应市场需求创建，并能跻身国家临床重点专科，成为全国第一家三甲精神病专科民营医院，不仅促进医疗卫生资源的合理配置与有效利用，更“反推”公立医院改革。

　　医改进入“攻坚期”，公立医院改革是块难啃的“硬骨头”。这些年，城市门诊量超万人次的大医院数目迅速增加，但服务质量和效率并未提高。基层医疗机构虽然人员待遇、设备硬件得到提升，但推诿病人的现象时有发生。

　　“有竞争才有活力。这些年，我国公立医院挟政策、人才、技术与品牌优势，占据90%的市场份额，民营医院成气候的不多，没有形成有效的竞争机制。”王新陆认为，深化公立医院改革的关键在于社会办医，释放“鲶鱼效应”。

　　陈竺提出，在《基本医疗卫生法》中，应给民资留出政策空间，把引领性的法律制定下来。比如，鼓励社会资本参与公立大医院和社区医疗机构的改制重组。

　　如今，上海瑞金等公立大医院剥离“特需医疗”，全部放到两大医学园区——上海国际医学园区和新虹桥国际医学中心的高端医疗市场，切实让公立医院回归公益性。

　　在这两块医改“试验田”里，社会资本与公立医院“特需服务”资源对接，新医院采取混合所有制模式，大医院的高水平医生定向“多点执业”，5天工作日中拿出一天来此出诊。这些“鲶鱼”的服务理念、医生薪酬制度等，将“反推”公立医院改革。

　　基层医疗也应引入社会资本，建立一个竞争性的社区“守门人”制度。对于基本公共卫生服务，政府主要是花钱购买。改革医保支付方式，打破医保定点主要集中在公立医疗机构的局面，无论哪种所有制，一律同等对待。允许参保居民自由选择首诊机构和家庭医生，促进医疗机构之间合理竞争。

编辑：尹盼秋

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