从病有所医走向病有良医

申曙光

2020-04-28 16:05:27　来源：深圳特区报

　　深化改革的主要任务

　　《意见》提出了我国医疗保障改革“1+4+2”的总体框架。其中，“1”是改革要实现的目标问题：提出要力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系；“4”是着眼于医疗保障运行机制的完善：健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制；“2”是着眼于两个重要的支撑：完善医药服务供给和医疗保障服务。具体来说，《意见》从四个方面提出了深化改革的主要任务：

　　一是医疗保障体系构架问题。目前我国的多层次医保体系发展还很不充分，表现在依然是以政府提供的基本医保为绝对主体，商业医保或其他补充性医保发展程度低。在指导思想层面，《意见》明确了要“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”；在内涵与内容层面，明确要“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，加快发展商业健康保险”。这指出了多层次医疗保障发展的方向，明确了建设任务。

　　二是保障机制完善问题。《意见》从完善基本医疗保险制度、实行医疗保障待遇清单制度、健全统一规范的医疗救助制度、完善重大疫情医疗救治费用保障机制、促进多层次医疗保障体系发展等五个方面提出了完善待遇保障机制的任务；从完善筹资分担和调整机制、巩固提高统筹层次、加强基金预算管理和风险预警三个方面提出了完善筹资运行机制的任务；从完善医保目录动态调整机制、创新医保协议管理、持续推进医保支付方式改革三个方面提出了建立管用高效的医保支付机制的任务；从改革完善医保基金监管体制、完善创新基金监管方式、依法追究欺诈骗保行为责任三个方面提出了健全严密有力的基金监管机制的任务。

　　三是协同推进医药服务供给侧改革问题。《意见》提出，要发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施。《意见》从深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，完善医药服务价格形成机制，增强医药服务可及性，促进医疗服务能力提升四个方面提出了协同推进医药服务供给侧改革的任务。

　　四是优化医疗保障公共管理服务问题。《意见》从优化医疗保障公共服务，高起点推进标准化和信息化建设，加强经办能力建设，持续推进医保治理创新四个方面提出了优化医疗保障公共管理服务的任务。

　　从四个方面的深化改革任务来看，有三个值得特别关注的问题。其一，《意见》主要聚焦于多年来已经在改的问题，总结各地改革探索的经验，形成方向性的指引。这特别表现在四个机制的改革安排方面。在这一方面，《意见》实际上对医保部门多年来的许多做法进行了肯定，这次是明确定调，并进一步优化，如医保支付方式改革的方向是总额预算下的多元复合型支付方式，医保监管体系改革的方向是智能化与社会化。其二，《意见》对“三医关系”特别关注，提出要坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。其三，在医疗保障公共管理服务方面提出了较高的要求，如“实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算”； “加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量”；“建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享”，并要求“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”。这些要求的落实将大幅度提升我国医疗保险的质量水平和服务能力。

　　深圳市深化医保改革、实现“病有良医”的关键对策

　　《意见》的出台是为了更好地解决我国医疗保障“不平衡不充分的发展”这一“总问题”，因此总体上更加重视的是在全国范围内切实可行、具有可操作性。深圳是我国改革开放的试验田，负有为全国改革开放先行先试、提供经验和样板的重要使命。2019年，中央又赋予深圳建设中国特色社会主义先行示范区的重要使命。这些都要求，深圳的医保除全面落实中央《意见》的要求外，还要在多方面先行先试，率先实现“病有良医”。从这一要求和深圳的发展实际出发，深圳市深化医保改革应当采取七项关键对策：

　　一是全面实现基本医保全覆盖，保障人民群众基本医疗需求。这需要：探索城镇居民由自愿参保转为强制参保，在此基础上实现基本医疗保险的“应保尽保”；根据经济发展水平，合理提高基本医疗保险待遇水平；提高医疗救助待遇水平，总体上基本消除因病致贫和因病返贫。

　　二是公平效率兼顾，发展和完善多层次医保。这需要：按照权责清晰原则，合理划定各方责任，优化筹资结构，逐步缩小基本医保“一制多档”间差异；以多种方式完善补充医保制度；拓展和规范使用范围，有效利用医保个人账户资金，出台更加优惠的医疗保险税优政策，鼓励更多的人购买商业医疗险；优化门诊统筹制度，集中资源，提高大病报销比例。

　　三是强力推进分级诊疗，实现医疗资源的优化配置。分级诊疗难推进是制约医疗保障水平提升的关键因素，应该确定硬性分级标准，强力推进分级诊疗，逐渐从半强制性基层首诊转变为强制性基层首诊，从硬件和软件上为分级诊疗提供保障。这需要：进一步推进和支持医联体建设，将其作为推进分级诊疗的手段，实现区域内各级各类医疗机构的分工合作；继续推行强基层战略，做强社康中心，加强全科医生的培养，发挥家庭医生在健康、医保方面的“守门人”作用。

　　四是协同开展药品招采、定价和支付方式改革，控制医疗费用不合理增长。这需要：推动药品集团采购工作，实现药价明显降低，减轻患者药费负担；探索通过医用耗材集团采购改革，理顺高值医用耗材的价格形成机制；建立医疗服务价格联动调整机制，调整不合理的医疗服务价格，理顺比价关系，优化公立医院收入结构；推进多元复合式医保支付方式改革，充分发挥医保支付方式调节医疗服务行为的作用。

　　五是提升基金监管能力和经办服务能力，提高医保治理现代化水平。继续加强经办队伍建设，同步推进基金监管方式创新。这需要：加快医保信息化建设，创新医保监管方式，推行医保智能化监管和诚信体系建设，引入第三方力量参与基金监管；落实经办机构责任主体，推动医疗保障经办机构独立法人化，推动医疗保障经办管理标准化，提高经办服务能力，实现全城通办及一站式服务，改善两定机构协议管理效率。

　　六是提升“三医联动”水平，促进各部门高质量协同。这需要：在医疗保障部门、医疗服务供给部门与药品供给部门间建立有效的合作协商与平等谈判机制；在目前改革的基础上，将医疗保障与基本药物制度、医联体建设、分级诊疗、家庭医生签约服务、慢性病健康管理等有机整合。

　　七是以健康深圳建设为目标，探索建立健康管理体系。这需要：基本医疗保险要加强对预防保健及初级医疗服务的保障，从“重医疗”向“重预防”的方向发展，依照《健康中国行动（2019-2030年）》的具体要求，充分发挥“保健康”“重预防”领域的部门优势，具体可以在健康积分、母婴健康等健康管理工作方面进行改革尝试；普遍推广家庭医生签约服务，并开展健康信息便民平台建设；探索利用大数据实现对居民全生命周期的健康管理；借鉴日本和德国经验，制定并实施政府主导、市场化运作的长期照护保险制度。

　　深圳有必要、也有条件和能力先行先试，在《意见》总的精神指导下，加大医疗保障和医疗健康领域的改革步伐，打造医疗保障改革的“深圳样板”，在全国率先实现“病有良医”的新目标。病有良医的实现，不但能够提高居民医疗保障水平和健康水平，而且直接提升人们的生活质量和幸福感，并加大对各类人才的吸引力，提升人力资本质量，为深圳的创新发展注入持久的活力，为将深圳建设成为中国特色社会主义先行示范区作出贡献。

　　（作者系中山大学岭南学院教授、博导，中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任）

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编辑：迟语洋

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